| 氏名 | 電話番号 | ||
| メールアドレス | FAX番号 | ||
| 住所 | |||
| ご希望の出品前 商品引渡方法 |
ご来店（当店にお越し頂きお引き渡し頂きます） 出張引取（商品を引取りにお伺いします） 郵送（送料はお客様負担です） | ||
| 銀行 | 銀行名 | 郵便局 | 記号 |
| 支店名 | 番号 | ||
| 口座番号 | 口座名義 | ||
| 口座名義 |
| 商品名（メーカー、型番等） | ||
| 商品の購入時期 | 年 月 頃 | |
| 商品の購入金額 | 円 ・ 不明 | |
| 動作確認 | 未確認 ・ 確認済（問題なし・あり） | |
| 付属品の有無 | 箱・ドライバ・ケーブル・説明書・箱 | |
| 特記事項 | ||
| オークションの希望開始価格 | お任せ ・ 円 | |
| 落札されなかった商品について | 処分（当店にて引取ります、ただし、PSEマークのない家電は引取りできません） 返品（お越し頂きお持ち帰り頂きます） 郵送（着払いでの返品になります） | |